Resumen: Control glucémico en diabetes tipo 2: Actualización de las recomendaciones ADA/EASD

Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2) constituyen un nuevo grupo terapéutico desarrollado para el control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2.

Se destacan por inducir la reducción de la glucemia a través de la inhibición de la reabsorción renal de glucosa.

Los inhibidores del SGLT2 presentan una eficacia equiparable a la de otros agentes antidiabéticos orales, con el beneficio adicional de la disminución del peso corporal y la presión arterial.

Los inhibidores del SGLT2 pueden ser considerados en sujetos con enfermedad avanzada tratados con terapia inyectable combinada, ya queposibilitan mejorar aún más el control glucémico y reducir la dosis de insulina.

La reducción de la hiperglucemia retrasa el inicio y la progresión de las complicaciones microvasculares y aporta beneficios modestos en términos de disminución de eventos cardiovasculares.

META TERAPÉUTICA EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2

Un nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c)mayor a 7% representa la meta usual de la terapia antidiabética, individuos con diabetes de diagnóstico reciente, expectativa de vida prolongada y ausencia de comorbilidades y complicaciones vasculares establecidas se pueden beneficiar con un control glucémico más estricto (valores de HbA1c entre 6.0% y 6.5%.

El control glucémico agresivo en pacientes ancianos con enfermedad avanzada no se asocia a beneficios significativos y genera ciertos riesgos.

OPCIONES TERAPÉUTICAS EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 DE DIAGNÓSTICO RECIENTE

El paciente debe participar en el proceso de toma de decisiones sobre la intensidad del control d ela glucemia y el agente antidiabético a administrar.

Metformina - biguanida que actúa predominantemente a través de la reducción de la producción hepática de glucosa - constituye la herramienta terapéutica de primera elección para el inicio del tratamiento de la diabetes tipo 2 en individuos con diagnóstico reciente.

La toma oral de metformina se asocia a efectos adversos gastrointestinales y debe ser evitada en pacientes con factores de riesgo para desarrollo de acidosis láctica, incluidos insuficiencia renal avanzada y alcoholismo.

Las sulfonilureas actúan a través de la estimulación de la secreción pancreática de insulina mediante el cierre de canales de potasio ATP-sensibles.

Aunque efectuvas en el control inicial de la hiperglucemia, la toma oral de sulfonilureas se asocia a aumento moderado del peso corporal y riesgo de hipoglucemia.

Aunque la relevancia clínica es aún incierta, algunas sulfonilureas parecen agravar la isquemia miocárdica, producto de efectos negativos sobre el precondicionamiento isquémico.

Las tiazolidinedionas son agonistas de receptor activado por el proliferador de peroxisomas que inducen disminución de la glucemia a través del incremento de la sensibilidad a insulina en el músculo esquelético y reducción de la producción hepática de glucosa.

La toma oral de pioglitazona aporta beneficios modestos en términos de prevención de eventos cardiovasculares.

La experiencia clínica ha reportado que estos fármacos antidiabéticos aumentan la incidencia de insuficiencia cardíaca congestiva.

Los agonistas del GLP-1 imitan los efectos de la hormona endógena, generando la estimulación de la secreción pancreática de insulina en forma dependiente de glucosa, suprimiendo la liberación de glucagón, retrasando el vaciamiento gástrico y disminuyendo el apetito.

La reducción de la glucemia inducida por los inhibidores de DPP-4 se atribuye a la regulación de la secreción de insulina y glucagón.

La toma oral de inhibidores de la DPP-4 se asocia a efectos neutrales en términos de incidencia de eventos cardiovasculares mayores y que no aumenta la tasa de episodios de pancreatitis.

El principio de la terapia con insulina consiste en la restauración del perfil glucémico normal sin incurrir en incremento del peso corporal o riesgo inaceptable de hipoglucemia.

El mecanismo de acción de estos nuevos agentes antidiabéticos involucra la inhibición de la reabsorción tubular de glucosa en el túbulo contorneado proximal con el consecuente aumento de la excresión urinaria de glucosa en hasta 80 gramos diarios.

Los inhibidores del SGLT2 presentan una eficacia equiparabnble a la de otros agentes antidiabéticos orales, con el beneficio adicional de reducir el peso corporal y la presión arterial.

ALGORITMO PARA EL CONTROL GLUCÉMICO EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2

Metformina continúa siendo considerada el agente antidiabético óptimo para el inicio del control glucémico en pacientes con diabetes tipo 2 de diagnóstico reciente, por bajo costo, probada seguridad, ausencia de hipoglucemia, efecto neutral sobre el peso corporal y posibles beneficios cardiovasculares.

En sujetos con contraidicación para el uso de metformina o en aquellos que no toleran la biguanida, se recomienda el inicio con un agente de segunda línea, incluídos los inhibidores del SGLT-2.

En individuos con insuficiencia renal que no pueden recibir metformina, los inhibidores de la DPP-4 representan la opción preferida debiéndose evitar el uso de sulfonilureas.

El régimen inicial combinado de metformina más otro agente antidiabético permite alcanzar la meta terapéutica en aquellos pacientes con nivel de HbA1c basal mayor a 9.0%.

En caso de quela monoterapia con metformina no permita alcanzar o mantener el nivel de HbA1c en un período de 3 meses, se aconseja la intensificación del tratamiento mediante el agregado de un segundo agente antidiabético oral o la inyección subcutánea de agonistas del receptor de GLP-1 o de insulina basal.

Si el nivel de HbA1c deseado no se alcanza luego de 3 meses de terapia dual, se establece la necesidad de avanzar hacia la terapia triple, para la cual existe una amplia variabilidad de combinaciones disponibles.

Ante la falta de control glucémico con aplicaciones diarias de insulina basal, en general, en combinación con metformina, el tratamiento inyectable puede ser intensificado con la adición de aplicaciones de análogos prandiales de insulina luego de una a tres comidas o de agonistas del receptor del GLP-1.

BIBLIOGRAFÍA

• CONTROL GLUCÉMICO EN DIABETES TIPO 2: ACTUALIZACIÓN DE LAS RECOMENDACIONES ADA/EASD. Entrega 8. Latest Review. junio 2015.